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A.I.R.S. onlus
Associazione Italiana per la Ricerca sulla Sordità
In collaborazione con:
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GLI ACUFENI
Le 5 più comuni domande e le
 relative risposte

  1. COSA SONO ?
  2. PERCHÉ INSORGONO ?
  3. PERCHÉ SPESSO PERSISTONO NEL TEMPO ?
  4. PERCHÉ  IN ALCUNI CASI POSSONO  ARRECARE  DISAGIO E SOFFERENZA ?
  5. SE NE PUÒ VENIR FUORI, E IN CHE MODO ?

 

Impossibile in poche righe essere esauriente, divulgativo e comprensibile alla maggior parte di chi legge, non medici, non ricercatori, non scienziati, ma solo persone che si trovano nel bisogno di avere delle spiegazioni tranquillizzanti su una fastidiosa e spesso allarmante esperienza percettiva che non avevano mai avuto prima, quella appunto degli acufeni. Fischi o ronzii o fruscii piuttosto che crepitii o soffi o cicalìi, talvolta udibili solo nel silenzio ma spesso percepibili in qualsiasi ambiente, a volte continui a volte molto irregolari o pulsanti: sono varie e multiformi le caratteristiche che questo disturbo può assumere in ciascun individuo. Ma chiariamo subito che come è noto gli acufeni sono una sensazione sonora, cioè sono

suoni; e qui già si aprono delle perplessità e si pongono dei punti di domanda. Non dovrebbero essere il nostro cervello ed il nostro orecchio abituati e ben tolleranti nei riguardi dei suoni? Viviamo o no in spazi sonori dove suoni e rumori esterni sono sempre presenti, anche troppo (e anche di notte mentre dormiamo, l'orecchio è raggiunto da suoni deboli ma costanti)? Il rumore del respiro, del battito cardiaco, del sangue che circola nelle arterie e vene non sono suoni sempre presenti? Eppure gran parte dei suoni esterni e la totalità dei suoni interni non vengono "ascoltati" dal nostro cervello e pertanto non ci creano alcun fastidio o disagio. Perchè gli acufeni che sono etichettabili come "suoni" invece non sono tollerati e vengono continuamente percepiti e tenuti sotto attenzione e controllo dal nostro cervello? Cercherò di dare qualche risposta qui di seguito così come cercherò di rendere fruibili alcuni concetti scientificamente complessi, alla luce delle più moderne ed accreditate conoscenze e tenterò di rispondere quanto più semplicemente possibile alle cinque domande che, mettendomi nei panni del paziente, io stesso mi sono posto.


COSA SONO. Chiarirò innanzi tutto che gli acufeni, contrariamente a quanto il paziente percepisce, non costituiscono una “malattia” o una vera patologia ma un “sintomo”, un “disturbo”, rappresentano cioè la manifestazione sensoriale di qualche alterazione del nostro organismo; queste alterazioni che provocano e mantengono l’acufene non sono necessariamente gravi, anzi spesso sono lievi.
Durante gli amichevoli incontri di presentazione con i pazienti e con i loro parenti uso paragonare il sintomo acufene, al sintomo “febbre”, o al sintomo “dolore”: è più facile comprendere infatti che febbre e dolore non sono  patologie o malattie, ma manifestazioni sintomatiche di una condizione patologica spesso non grave: gli acufeni sono equivalenti a tali disturbi. Le cause  vanno sempre ricercate onde poter effettuare una terapia “eziologica” per dirla in termini medici, cioè direttamente sulla causa stessa. Ove ciò non fosse possibile, i medici devono ricercare in tutti i modi la possibilità di attuare una terapia “sintomatica” per alleviare il disagio e lo stato di sofferenza provocato dalla presenza del sintomo: Esiste un trattamento sintomatico per gli acufeni? Anche su questo punto cercherò di dare una risposta.

E comunque una prima raccomandazione sulla quale tornerò ancora in seguito: all’insorgere dell’acufene ed al suo primo persistere una cosa è da evitare al massimo, proprio per non favorire la sua persistenza: entrare in ansia o addirittura entrare nel panico! Non ve ne è motivo ed è controproducente: vedremo subito perché.

PERCHE’ INSORGONO E PERCHE’ PERSISTONO NEL TEMPO? Il nostro gruppo di lavoro ha recentemente rielaborato ed integrato i meccanismi di insorgenza e persistenza rifacendoci alle teorie oggi più accreditate sulla “neuroplasticità” del sistema nervoso centrale. In particolare abbiamo puntato il dito sulla capacità dei nostri neuroni sensoriali di adattarsi talvolta con risultati positivi, talvolta, come nel caso degli acufeni, con risultati negativi, a diminuzioni repentine o durature degli stimoli che provengono dall’orecchio: è il meccanismo denominato della “deafferentazione” o "deprivazione". Cosa vuol dire sintetizzando e semplificando: se l’orecchio non riceve più tutti gli stimoli sonori dall’esterno, in quanto presenta un calo di udito, i neuroni che dovrebbero trasmettere tali stimoli al cervello sono a loro volta non totalmente stimolati ed alla fine anche quella parte del cervello che dovrebbe ricevere una stimolazione completa si trova a perdere una parte di sollecitazione; ebbene si è dimostrato che sia i neuroni sia il cervello cercano di sopperire a tale carenza con una sorta di attività eccitatoria spontanea che può tradursi in sensazione acustica “fantasma” e pertanto in percezione di suoni vari, cioè di acufeni. Ma questo non è l’unico meccanismo chiamato in causa come vedremo qui di seguito. Questo meccanismo è per grosse linee quello che spiega l'insorgere degli acufeni da "deprivazione" o "deafferentazione uditiva" e che riguarda un buon 50% dei nostri acufeni.

Offrirò quindi qualche dettaglio tecnico in più, per chi vuole un po’ approfondire l’argomento su questo primo tipo di acufeni legati al funzionamento o alla disfunzione del sistema uditivo.
Gli acufeni come abbiamo visto vanno intesi come percezione da parte del cervello di stimoli acustici endogeni, cioè non provenienti dall’esterno. Questa percezione è dovuta principalmente ad una delle due seguenti cause, o ad entrambe.
a) Aumento improvviso o graduale di sensibilità per determinati suoni già presenti nel nostro sottofondo corporeo a cui il nostro orecchio e soprattutto il nostro cervello si erano “abituati”, per cui non venivano percepiti grazie a naturali processi di inibizione; tali suoni possono riemergere  per un aumento di attività dei nostri sensori, soprattutto a livello del sistema nervoso; questo meccanismo di ipersensibilità ai rumori fisiologici è molto spesso legato a situazioni di stress emotivo o di stato d’ansia, o a variazioni del nostro assetto neuro-ormonale o, infine, ad un aumento dell’attenzione a tali rumori: l’attenzione infatti può talvolta funzionare come un amplificatore.
b) Aumento reale di intensità del rumore di fondo su determinate bande sonore: in tal caso il primo anello della catena di eventi sta molto spesso in una carenza nella qualità o nella quantità di stimoli acustici che dall’orecchio dovrebbero raggiungere i centri superiori; talvolta questo difetto può essere impercettibile per il paziente, ma quasi mai sfugge ad una attenta valutazione audiologica; talvolta questa carenza non è “reale”, ma viene interpretata come tale per un “errore” di lettura o analisi da parte dei centri nervosi superiori di elaborazione. Questo difetto di stimolazione, “reale” o da “errore” di codificazione, comporta nei neuroni che sono normalmente collegati con le cellule acustiche dell’orecchio, uno stato di sofferenza che si traduce in iper-eccitazione cioè aumento dell’eccitazione o dis-eccitabilità, cioè disordine dell’eccitabilità elettrofisiologica; tale stato di eccitabilità  anomala si trasmette man mano ai centri sempre più elevati fino a produrre quindi da parte del cervello percezioni sonore cioè sensazioni acustiche non provenienti dal mondo esterno. Queste carenze da parte dell’orecchio determinerebbero quella che abbiamo già definito “de-afferentazione”, cioè una interruzione totale o parziale, vera o da codice errato, fra cellule e neuroni e quindi fra neuroni e cervello. Tutto il sistema reagirebbe, come abbiamo detto, con una sorta di aumento delle scariche elettriche stimolatorie in un tentativo di compenso, di aggiustamento, per cercare di mantenere (omeostasi bioelettrica) un volume di stimolazione costante: il risultato però dal punto di vista percettivo è appunto solo “volumetrico” e non porta ad una correzione nell’ascolto dei suoni, anzi può portare ad avvertire sensazioni acustiche anomale, spesso assai spiacevoli, cioè acufeni.

Spesso i due meccanismi descritti coesistono e sono interattivi: cioè l’aumento di sensibilità può coesistere con un aumento reale o errato del rumore di fondo ed i due fattori influenzarsi vicendevolmente. Tutto rientra pertanto nei meccanismi di adattamento neuroplastico alle mutate condizioni di stimolazione sensoriale.

Ma come vedremo appresso vi sono almeno altri due gruppi di cause e meccanismi, indipendenti e non vincolati necessariamente alla presenza di un danno uditivo (ipoacusia) o di una disfunzione dell'apparato uditivo (ipereccitabilità): si tratta di cause e meccanismi connessi con l'apparato muscolo-scheletrico (cranio-cervicale) o odonto-gnatologico cioè mandibolare e di cause e meccanismi strettamente legati alla sfera psicologica o psicopatologica. L'insieme di questi due gruppi di cause costituisce il rimanente 50% della popolazione affetta.

Il nostro gruppo, come vedremo appresso, ha messo a punto un sistema clinico di individuazione precoce dei possibili meccanismi per un migliore orientamento verso la terapia (protocollo THoSC). Il nostro innovativo protocollo di classificazione e di programmazione terapeutica, da molti colleghi immeritatamente denominato "metodo Cianfrone" o "metodo AIRS", pubblicato recentemente su una prestigiosa rivista scientifica internazionale (G.Cianfrone e Coll. Tinnitus Holistic Semplified Classification: A New Assessment for Subjective Tinnitus, with Diagnostic and Therapeutic Implications. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 2015 ), individua 3 tipi principali di acufene: 1) Acufeni Audiogeni, che dipendono da danni od alterazioni dell'apparato uditivo; 2) Acufeni Somatosensoriali, che dipendono da alterazioni o disfunzioni dell'apparato muscolo-scheletrico, in particolare cervico-cranio-mandibolare o da stimoli provenienti da altri nervi cranici; 3) Acufeni Psicogeni, strettamente correlati con alterazioni di carattere psicologico, da stati di iperemotività, ansia, panico, depressione, stress. In alcuni soggetti i tre meccanismi possono variamente coesistere ed influenzarsi l'uno con l'altro. Già ad un primo approccio clinico col paziente e ad un primo screening, in base al nostro protocollo, è possibile individuare gli elementi caratterizzanti delle tre tipologie di Acufene e quindi permettere un primo orientamento terapeutico.

Per ultimo voglio citare una tipologia di acufeni completamente differente da quelle fin qui descritte: mi riferisco agli acufeni "vibratori" o "meccanici" e ai "miocloni" (somato-sounds per gli anglosassoni). Non si tratta di veri e propri acufeni ma solo della percezione di veri e propri rumori meccanici interni all'organismo prodotti dal sistema vascolare, dal cuore, da attriti articolari, da contrazioni muscolari ritmiche ed involontarie.Non è difficile identificare questi rumori che talvolta possono essere uditi anche all'esterno e  non raramente possono avere una certa rilevanza medica. Una attenzione particolare rivestono questi acufeni se hanno un carattere "pulsante". Ad essi verrà dedicata una finestra del nostro sito.

PERCHE’ CI POSSONO ARRECARE “DISAGIO” E “SOFFERENZA”? Come abbiamo detto, avvertire  suoni quali quelli corrispondenti per intensità e timbro agli acufeni non dovrebbe essere un dramma dal momento che orecchio e cervello percepiscono suoni esterni 24 ore su 24, anche quando dormiamo, ed anzi, la totale mancanza di suoni nell’ambiente determina in tutti i soggetti normali uno stato di sofferenza biologica e psicologica. A questo proposito viene da noi spesso citato un famoso esperimento (di Heller e Bergman, 1953): ottanta studenti universitari con udito normale e privi di acufeni furono posti in un ambiente particolarmente trattato, totalmente privo di suoni di fondo; il 93% dei soggetti descrissero la percezione di suoni fastidiosi, fruscii, forti pulsazioni; ciò a dimostrare sia lo stato di insofferenza dell’orecchio e del cervello in un ambiente innaturalmente privo di rumori di fondo sia l’aumento di sensibilità in tale tipo di ambiente a suoni interni fisiologici. Come mai allora tanti soggetti giungono ad un vero e proprio stato di “sofferenza”, cioè il fenomeno non va a limitarsi alla semplice percezione ma porta ad uno “scompenso” psico-emotivo con ricadute più o meno importanti sulla qualità della vita? La risposta è che queste percezioni anomale, come del resto tutti gli stimoli sensoriali, vengono elaborate o, come si dice più tecnicamente, "processate", anche da centri nervosi altamente coinvolti nelle nostre emozioni, piacevolezza o spiacevolezza, e nelle nostre paure e pertanto determinanti nella gestione degli stati d'ansia e nella memorizzazione degli eventi interiori; tali centri sono prevalentemente nella cosiddetta regione limbica del cervello ed in particolare nell’Amigdala. Entrano in gioco pertanto altri meccanismi che si interfacciano con il sistema uditivo ma che sono intimamente connessi  con lo stato psicologico con le nostre reazioni emotive,  neuro-vegetative, neuro-ormonali, ecc. E questo è il motivo per il quale la quasi totalità dei pazienti a cui viene chiesto se l’acufene tende ad aumentare quando si è stressati o emozionati rispondono affermativamente e alla domanda se l’acufene sia insorto in concomitanza con un forte stress acuto od una forte emozione o nel corso di uno stato persistente di stress psico-fisico, non pochi rispondono sì.  Il coinvolgimento sarà ancora maggiore se alle domande che all’inizio il paziente spesso si pone, (del tipo “ questo rumore c’è perché mi sto ammalando?”, “forse mi sta venendo un infarto o una ischemia o un tumore?", “questo rumore non andrà più via e la mia vita diventerà un inferno e perderò il silenzio”),  i primi medici consultati non daranno esaurienti risposte, o peggio ancora risposte del tipo " per gli acufeni non ci sono cure o rimedi di alcun tipo"!.

Ora tutto l’insieme complesso di fenomeni sommariamente descritti si traducono in modifiche anatomiche e di funzionamento (“neuroplasticità”) dei neuroni alle mutate condizioni di stimolazione; tali modifiche che come abbiamo detto consistono generalmente in aumento e disordine della eccitazione bio-elettrica, possono essere lente ad instaurarsi ma talvolta più rapide o improvvise, ma tendono  a persistere una volta che si sono instaurate; gli acufeni come tutte le percezioni sensoriali emozionalmente "forti" entrano facilmente nei circuiti della memoria di medio-lungo termine; a meno che non si verifichino interventi correttivi spontanei o terapeutici: anche tali cambiamenti correttivi però avranno dei tempi non brevissimi per verificarsi perché si tratta di lavorare a ritroso sulle modifiche neuroplastiche cioè sugli adattamenti che si sono verificati nel sistema nervoso uditivo e non solo. Ciò spiega la necessità di istruire il paziente che i miglioramenti ottenibili con i vari tipi di trattamento non saranno mai immediati ma richiederanno i loro fisiologici tempi, diversi da soggetto a soggetto, in relazione alla maggiore o minore complessità dei meccanismi coinvolti: ma ci saranno.

SE NE PUO’ VENIR FUORI E IN CHE MODO?. E quindi ci siamo agganciati all’ultima domanda, quella che probabilmente sta più a cuore a tutti i nostri amici disturbati da questa fastidiosa “suoneria”. Se ne può venir fuori? La risposta è perentoriamente SI. Ma è indispensabile mettere da parte convinzioni errate, e rimboccarsi le maniche per un percorso guidato da professionisti esperti, articolato ma non faticoso, percorso che sarà diverso da soggetto a soggetto e che potrà privilegiare in alcuni casi l’aspetto farmacologico, oppure quello psicologico, comportamentale, fisico muscolo-scheletrico, oppure infine quello riabilitativo ed acustico (Tinnitus Retraining Therapy o TRT o metodiche similari di “terapia del suono”) . Il risultato a cui il trattamento dovrà tendere sarà quello di trasformare queste percezioni sonore da “insopportabili” o comunque “fastidiose”, in suoni “sopportabili” e “controllabili” e gradualmente in suoni "neutri": gli acufeni possono pertanto uscire, almeno in buona parte, dal nostro campo percettivo, grazie anche all'intervento del nostro cervello che classificherà gli acufeni come suoni "naturali" alla stregua dei mille suoni esterni ed interni che verranno esclusi dall'attenzione e dall'ascolto (inibizione). Il che andrà a produrre un forte miglioramento sulla qualità di vita.

Primo indispensabile compito del medico specialista acufenòlogo sarà quello di individuare nel soggetto in esame qual'è la causa o quali sono le concause che hanno determinato il disturbo. Il nostro gruppo, come già riferito nei paragrafi precedenti, ha recentemente messo a punto un originale sistema classificativo rapido di tali fattori (classificazione THoSH: Tinnitus Holistic Semplified Classification, noto anche come "Metodo AIRS del Prof. Cianfrone") che permette di individuare 1) l'origine uditiva, 2) oppure quella somatosensoriale o muscolo-scheletrica e mandibolare, 3) oppure quella psicologica,  che permette anche di indirizzare verso il trattamento specifico per ciascuna tipologia di paziente; o la concomitanza di più fattori.

Come si è accennato, un trattamento meno specifico ma indicato in un vasto numero di pazienti (tranne quelli in cui è stata individuata una forte componente psicologica) è costituito dall'habituation sound therapy, nota più semplicemente come "terapia del suono", TRT o metodiche simili.  Il trattamento deve sempre seguire ad un attento counselling condotto da un esperto terapista e presenta tra gli altri il vantaggio di poter essere praticata a casa propria. E’ possibile percepire un repentino miglioramento della percezione dell’ acufene già con una sorta di “mascheramento” prodotto da sorgenti sonore ambientali di intensità superiore a quella del proprio acufene, ma questo è un metodo che non raggiunge la finalità voluta in quanto è un miglioramento fugace non scevro di effetti collaterali, quindi è una strategia che in molti casi è da evitare; altra cosa è il mascheramento provocato dall’uso di un appropriato apparecchio acustico, possibilmente di tipo “open”, indicato per correggere l’udito nelle persone che presentano oltre agli acufeni anche un deficit di udito: in tal caso l’apparecchio se idoneamente selezionato ed applicato da un esperto audioprotesista su indicazione del medico audiologo permetterà di udire meglio i normali suoni circostanti i quali opereranno nell’immediato una copertura acustica dell’acufene, ma nel medio termine produrranno un miglior funzionamento dei neuroni uditivi attraverso il ripristino graduale della stimolazione acustica; si otterrà una progressiva desensibilizzazione ed un aumento progressivo della tollerabilità. Si tratta di una vera e propria "terapia del suono" al pari di quella effettuabile, nei pazienti con apparato uditivo pressochè integro, con dispositivi acustici indossabili in grado di generare, a livelli molto bassi di intensità, un "rumore bianco" o rumori modificati dall'operatore a seconda delle caratteristiche dell'acufene. La stimolazione acustica più idonea alla desensibilizzazione in pazienti non ipoacusici che non necessitano quindi di un vero e proprio apparecchio acustico, è quella prodotta da leggeri suoni appena udibili, non mascheranti, applicati sul lato affetto. Tali suoni possono essere di vario tipo, preferibilmente rumori composti da tante tonalità  insieme (rumore bianco) ma talvolta può essere utile l’utilizzazione dei suoni “centrati” su alcune frequenze, o rumori bianchi privati di alcune frequenze (notch noise), o suoni modulati, oppure ancora suoni pseudo musicali di tipo frattale o “zen”. I dispositivi che permettono questo tipo di stimolazione, i cosiddetti “generatori di suono” sono diversi e vanno scelti caso per caso. Per maggiori dettagli cliccare su “la TRT”.

Quanto detto è indicato nella rimediazione degli acufeni dovuti a cause uditive, anche se la TRT può essere adottata anche, almeno in parte, negli acufeni somato-sensoriali, nei quali, ripetiamo, l'intervento prioritario è rivolto alla causa che spesso è muscolo-scheletrica.

Per ottenere la desensibilizzazione sono state suggerite talvolta anche altre modalità di stimolazione acustica, come quella denominata “a contrasto di fase ” o nuove piattaforme di stimolazione acustica come la“neuro modulazione acustica condizionata (CAN)” o stimolazioni non acustiche come quella “neuromagnetica transcranica”. Di tali tipi di stimolazione acustica non tradizionale o della stimolazione neuromagnetica, stiamo valutando costi e benefici ma per ora il classico protocollo TRT convenzionale o modificato appare il più efficace ed economico ed il meno difficoltoso.
E’ spesso utile associare alla terapia del suono ”terapie d’appoggio” prevalentemente costituite da esercizi di rilassamento-decontrazione o tecniche di acquisizione strumentale dell’autocontrollo di alcune funzioni muscolari, mediante biofeedback o terapia cognitivo-comportamentale.

Prepariamoci pertanto ad un sereno lavoro che potrà durare qualche mese o forse un anno, lavoro che, per fortuna, potremo condurre nelle nostre normali condizioni e luoghi di vita, opportunamente guidati, dopo un fondamentale Counselling specialistico e sotto la guida del medico audiologo. Il paziente si sentirà già meglio quando avvertirà che uno o più medici esperti si stanno prendendo veramente cura di lui e gli prospetteranno strategie di miglioramento.

Un supporto farmacologico è talvolta possibile e sarà indicato dal medico, caso per caso.
Alcuni farmaci assunti per via generale antiossidanti e citoprotettivi hanno mostrato una qualche utilità terapeutica, anche alcuni farmaci che agiscono sulla grande e piccola circolazione potranno essere presi in considerazione o terapie rivolte a curare la malattia di base da cui scaturiscono gli acufeni, per es. come nel caso della Malattia di Ménière. In ogni caso mai il trattamento farmacologico deve essere autogestito dal paziente anche ove si tratti di farmaci nutraceutici apparantemente esenti da effetti collaterali. Ma l’azione maggiore sugli acufeni, su cui si stanno concentrando gli sforzi dei ricercatori è quella che si ipotizza possa derivare da un uso topico, cioè locale, profondo verso l'orecchio interno di alcune di sostanze capaci di alleviare il disturbo. Le vie di accesso all’orecchio interno senza che si provochino danni alle strutture attraversate, sono però ancora di difficile accesso. Stiamo in questo periodo verificando l’efficacia di farmaci introdotti mediante infiltrazione con ago sottilissimo nella cassa timpanica, da cui vengono assorbiti verso l’orecchio interno. Questa metodica è già in uso per il trattamento di emergenza delle sordità improvvise e potrebbe riservare per il futuro interessanti implicazioni anche per gli acufeni.

Ultima annotazione in campo farmacologico: attenzione ai farmaci "ototossici" e "acufenogeni" (rispettivamente che possono arrecare danni uditivi o semplicemente favorire l'insorgenza di acufeni). Non sono pochi: qualche informazione è contenuta nei bugiardini. I ricercatori dell'AIRS  hanno recentemente stilato e pubblicato (Cianfrone e Coll. Argomenti di Acta Otorhynolaringogica, Vol IV, n° 2, maggio 2010, Organo ufficiale degli Otorinolaringoiatri italiani) un elenco aggiornato, utile sopratutto per i medici. E' possibile accedervi via internet cliccando da Google: "elenco dei farmaci ototossici e acufenogeni- una guida per conoscere i farmaci dannosi per l'udito".

Per tutte le informazioni relative al protocollo diagnostico-terapeutico impiegato all’interno del Centro Acufeni rimando l’utente alle altre finestre del nostro sito web alle voci “Centro Acufeni” e “TRT”.
Nella speranza di essere risultato comprensibile e propositivo vi auguro di recuperare presto la serenità necessaria al buon esito del percorso che molti di voi dovranno intraprendere.


Testo a carattere divulgativo a cura del Prof. Giancarlo Cianfrone, Presidente A.I.R.S.