I Test Uditivi

Le metodiche finalizzate alla misura dell’abilità e della funzionalità uditiva vengono raggruppate sotto il termine di “Audiometria”. Possono essere utilizzate metodiche soggettive, che richiedono la collaborazione attiva o semi-attiva del paziente, oppure metodiche obiettive che possono essere eseguite senza la collaborazione consapevole dell’esaminando o addirittura in stato di sedazione o anestesia.
Oggi i medici audiologi o otorinolaringoiatri possono contare sulla collaborazione e preparazione professionale operativa di personale sanitario specializzato nell’esecuzione di gran parte degli esami, personale tecnico che acquisisce un’apposita competenza ed abilitazione tramite laurea triennale (tecnici di Audiometria).

AUDIOMETRIA SOGGETTIVA

– L’esame principale e più noto per valutare la funzionalità uditiva nell’ambito dell’audiometria soggettiva è l’audiometria tonale (esplorazione della soglia uditiva attraverso l’invio di stimoli tonali [sono quei suoni già descritti nel paragrafo relativo ai vari tipi di suono]. Ricordiamo solo che lo stimolo tonale è costituito da un “tono puro” cioè da un’onda acustica a forma di sinusoide regolare che ha una cadenza periodica molto precisa; tale cadenza determina la sua “frequenza”; i toni puri non esistono in natura.

I suoni vengono emessi da uno strumento chiamato audiometro. Si effettua all’interno di una speciale cabina silente (cabina audiometrica) o comunque in ambiente insonorizzato. I suoni tonali possono essere inviati al soggetto: a) in “campo libero” tramite altoparlanti, in genere nel bambino; in tal caso la risposta è globale non potendo distinguere la risposta di ciascun orecchio; b) utilizzando la cosiddetta “via aerea” cioè tramite una cuffia audio in modo di saggiare la risposta separatamente per i due orecchi, in genere bambini grandi e adulti; c) oppure impiegando la “via ossea”: i suoni vengono inviati al soggetto attraverso un trasduttore vibratorio posto sull’osso mastoideo (dietro l’orecchio); anche in tal caso l’esame può essere condotto per ciascun orecchio. Dal punto di vista diagnostico ovviamente ci sono differenze fra le risposte ottenute per via aerea e per via ossea; le prime indicano lo stato di funzionalità dell’orecchio in toto (esterno, medio ed interno senza poter distinguere), le seconde, dal momento che la stimolazione ossea raggiunge direttamente l’orecchio interno “scavalcando orecchio esterno e medio, ci informa sullo stato funzionale solo dell’orecchio interno, la cosiddetta “riserva cocleare”.

Le modalità di esecuzione dell’esame audiometrico tonale sono diverse a seconda che si tratti di bambini o di adulti.

• NEL BAMBINO:

a) Nel primo periodo della vita neonatale, si praticava ed ancora molto sporadicamente si pratica, un tipo di audiometria empirica basata sui riflessi incondizionati, quei riflessi che sono presenti sin dalla nascita, quindi non sono conseguenti all’apprendimento, come il riflesso audio-palpebrale (dell’ammiccamento) oppure il riflesso di Moro o riflesso audio-motorio (dell’abbracciamento); sono quei riflessi che si mettono in atto semplicemente ed automaticamente all’arrivo di un suono; il test oggi ha un valore quasi storico in quanto si impiegava negli anni 80-90 come indagine di screening, oggi soppiantata completamente dalle OAE (vedi appresso); normalmente veniva eseguito sul lettino o culla del neonato attraverso uno strumento elettroacustico chiamato “reattometro”.

Superato il primo periodo neonatale e in genere fino a 6 anni circa, si usano metodiche di condizionamento e di invio del suono in “campo libero”: il bambino riceve gli stimoli ad orecchio nudo, senza cuffie né trasduttori trans-ossei; in effetti equivale ad un esame per “via aerea”, senza poter differenziare i due lati. Più in particolare le metodiche sono le seguenti.

b) Audiometria “comportamentale condizionata” (da qualche mese in poi, fino ai 2-3 anni): il bambino ancora a quell’età non è certo in grado di segnalarci consapevolmente se sente o no i suoni che gli stiamo inviando; quindi si effettua l’esame sotto forma di gioco (play audiometry), sfruttando i “riflessi condizionati”. Cioè quelli derivanti da una associazione fra stimoli sensoriali diversi seguendo le regole ferree del condizionamento che l’esaminatore esperto dovrà seguire. In camera acusticamente trattata, in genere mentre il bambino prende il latte dalla mamma o è comunque in braccio a lei con un giocattolino distrattore tra le mani, si osservano le sue reazioni motorie degli occhi e della testa (riflesso di orientamento) alla presentazione tramite altoparlanti di rumori a banda stretta a varia intensità e frequenza provenienti da destra o da sinistra; il riflesso viene evocato da luci colorate piacevoli o immagini in movimento azionate contemporaneamente dall’esaminatore (nella fase di induzione del condizionamento) o subito dopo l’avvio del suono (fase di test). In effetti si tratta di una audiometria che utilizza sia riflessi innati che non necessitano di vero e proprio apprendimento o condizionamento, sia veri e propri riflessi condizionati legati all’apprendimento. L’esaminatore, annoterà intensità minima e bande di frequenza di quei suoni ai quali ripetutamente il piccolo ha manifestato reazioni evidenti muovendo gli occhi o girando la testa verso la sorgente acustica (stimolo secondario condizionato), in quanto associata a quella visiva, luminosa (stimolo primario condizionante) immediatamente successiva allo stimolo sonoro (vero e proprio “premio” per il bimbo). Le risposte vengono riportate su un grafico audiometrico.

c) Man mano che il bambino cresce le sue risposte diventano più attendibili ma ancora fino ai 6 anni circa si utilizza il condizionamento “attivo” con metodiche più interessanti per lui. Infatti si utilizza un gioco (giocattoli vari, video, ecc) che il bambino stesso impara sotto guida (si condiziona) ad azionare ma solo al sopraggiungere del suono un suono; i suoni saranno preferibilmente toni puri. Questo esame è più attendibile e riesce a darci risposte più precise. L’esame è condotto in “campo libero” ma non raramente il bimbo può senza disagio indossare la cuffia audiometrica. Le risposte vengono annotate su grafico audiometrico.

d) Dai 6 anni circa in poi si inizia ad utilizzare nel bambino una metodica del tutto sovrapponibile a quella dell’adulto inviando toni puri in cuffia ad un orecchio per volta; il bambino segnala azionando un pulsante o alzando la mano la percezione del suono; i livelli di percezione minima vengono riportati sull’audiogramma tonale. Come nell’adulto il test viene effettuato prima “per via aerea” (cuffia) poi per “via ossea” attraverso un vibratore acustico appoggiato dietro l’orecchio, sull’osso mastoideo.

• NELL’ADULTO:

La metodica comprende l’esecuzione del test per “via aerea” e per “via ossea” secondo i concetti su accennati. Il paziente viene istruito a segnalare la sua “soglia”, quando cioè la percezione dei vari suoni inviati frequenza per frequenza è border line, cioè tende a sparire se l’esaminatore è partito da suoni di intensità più elevata od inizia a comparire se è partito da suoni molto bassi di intensità ancora non udibili. Una soglia normale è posizionata sul grafico audiometrico convenzionale in genere dai 10 ai 15 decibel (dB) per ogni frequenza da 125 a 8000 hertz (Hz). Pertanto la lettura di un esame audiometrico tonale liminare e relativa curva che si ottiene permette non solo di descrivere la soglia uditiva (l’intensità minima percepibile) del paziente per le varie frequenze, ma anche di determinare quale dei due orecchi è più coinvolto e, cosa di notevole rilevanza, se l’eventuale ipoacusia e’ a carico dell’orecchio esterno e medio (ipoacusia di trasmissione: via ossea normale, via aerea compromessa) o a carico dell’ orecchio interno e terminazioni nervose (ipoacusia neurosensoriale: via ossea compromessa al pari della via aerea).

Tutte le risposte vengono riportate dall’esaminatore su un apposito “audiogramma tonale”.

Nell’adulto è possibile eseguire anche test complementari (audiometria sopraliminare) impiegando non più stimoli acustici per giungere al livello di soglia uditiva ma suoni a livelli ben più elevati per verificare alcune caratteristiche uditive quando l’orecchio è sollecitato da suoni di intensità media o elevata; tali test servono ad evidenziare alcuni interessanti segni clinici, per es. fenomeni di distorsione/intolleranza (“recruitment”) o fenomeni di affaticamento uditivo, spesso associati a forme di ipoacusia neurosensoriale cocleare.

Alle metodiche di audiometria tonale si possono affiancare metodiche in cui lo stimolo sonoro non è costituito da toni puri ma da parole o frasi. Tali metodiche rientrano nella cosiddetta AUDIOMETRIA VOCALE: nell’adulto si utilizzano parole a senso compiuto, oppure parole senza senso, frasi, in presenza o no di rumore competitivo: il paziente viene istruito a ripetere o scrivere le parole inviate generalmente in cuffia a vari livelli di intensità. Nel bambino in genere di età superiore ai 3-4 anni verranno inviati nei più piccoli suoni di vita reale, animali, rumori di casa, di strada, di campagna rappresentati da opportune immagini colorate adatte ai bambini; il piccolo verrà condizionato o istruito ad indicare l’immagine corrispondente al suono percepito; l’esaminatore curerà di diminuirne l’intensità gradualmente fino alla soglia. Anche questo tipo di esame si esegue preferibilmente ma non obbligatoriamente in ambiente silente e le risposte vengono riportate su uno specifico audiogramma (audiogramma vocale) che mette in rapporto la percentuale di risposte ripetute o individuate esattamente, percentuale da 0 a 100 riportata su un asse verticale (ordinate) del grafico con le diverse l’intensità in dB dei suoni verbali emessi da 0 a 120 dB riportate su un asse orizzontale (ascisse). L’audiometria vocale è finalizzata prevalentemente alla valutazione di quanto l’eventuale perdita uditiva va ad incidere sulle possibilità comunicative dell’adulto o del bambino. E’ un test importante anche per verificare l’efficacia correttiva di un apparecchio acustico.

A proposito del bambino poi sono applicabili dei test verbali, somministrati dall’audiologo e spesso dal logopedista, che misurano empiricamente senza strumenti audiometrici ma con strategie statisticamente ben consolidate quelle che sono le caratteristiche ed i livelli “delle abilità percettive verbali” (detezione delle parole, discriminazione, identificazione ed altri livelli, ciascuno con proprie valenze prognostiche e riabilitative).

Le strategie fin qui descritte vengono considerate come abbiamo anticipato metodiche audiometriche tonali “soggettive” in quanto richiedono la collaborazione attiva e l’istruzione dell’esaminando; esistono però importanti metodiche ormai di uso comune, metodiche di audiometria “obiettiva” che permettono di ricavare utili informazioni anche in maniera automatica senza necessità di collaborazione o di istruzioni particolari al paziente, sia nel bambino che nell’adulto. Sono esami più moderni, alcuni dei quali divenuti ormai insostituibili per la diagnosi di determinate patologie e comunque complementari rispetto alle metodiche soggettive, che vanno in ogni caso eseguite.

L’AUDIOMETRIA OBIETTIVA è costituita dalle seguenti indagini.

A) IMPEDENZOMETRIA, particolarmente indicata per lo studio dell’orecchio medio (per es. otiti catarrali con versamenti nella cassa del timpano), per lo studio della funzione tubarica (per es. infiammazioni e stenosi della tromba di Eustachio), per lo studio della mobilita’ degli ossicini, attraverso la registrazione dei riflessi del muscolo che si sfiocca sulla staffa (importante test per la diagnosi di otosclerosi). L’impedenzometria infatti consta di due sottometodiche: la timpanometria e la reflessometria stapediale. Con la timpanometria che utilizza una leggera pressione sulla membrana timpanica si possono evidenziare vari tipi di risposta (curve timpano metriche) rappresentative di eventuali differenti condizioni patologiche: otite, stenosi tubarica ecc. La reflessometria stapediale utilizza l’invio di suoni sulla membrana timpanica che vanno a determinare una contrazione del piccolo muscolo stapediale causando un aumento di impedenza dell’orecchio medio; siccome ciò può avvenire solo se la staffa è libera di muoversi, mentre non avviene se l’ossicino è bloccato per esempio per otosclerosi, l’indagine come si è detto risulta essere molto utile per individuare tale patologia uditiva. L’impedenzometria è comunque applicabile anche con altre indicazioni.

B) L’analisi delle EMISSIONI OTOACUSTICHE rappresenta una metodica obiettiva di più recente introduzione diagnostica; sfrutta una delle più recenti scoperte teoriche e pratiche dell’audiologia, di cui si è già accennato a proposito dell’anatomo-fisiologia dell’orecchio interno. Infatti si è scoperto che le cellule ciliate presenti nella coclea, se sono sane, emettono dei suoni molto deboli ma che oggi si è in grado di registrare. È un esame obiettivo, veloce, non invasivo e molto attendibile che ci consente, specialmente nei più piccoli, di conoscere lo stato di salute della coclea e quindi l’eventuale presenza di una sordità neurosensoriale dovuta ad un danno dell’orecchio interno. È ampiamente utilizzato nella diagnosi precoce neonatale di sordità infantile, in quanto effettuabile a poche ore dalla nascita. Ma i campi di applicazione sono molteplici anche nell’adulto lì dove si sospetti una qualsiasi alterazione della funzione cocleare.

C) POTENZIALI EVOCATI UDITIVI: si tratta di un esame in grado di esplorare lo stato delle terminazioni nervose che sfioccano sulla coclea e delle vie nervose acustiche che si diramano verso l’encefalo. Alcuni tipi di potenziali evocati uditivi (potenziali “lenti” o “tardivi”) sono maggiormente rivolti allo studio delle strutture uditive più centrali come quelle encefaliche e corticali. Altri come l’ABR (Auditory Brain-stem Responses) o potenziali evocati uditivi del tronco encefalico, di gran lunga più impiegati nella diagnosi sono indirizzati ad individuare danni neurali più periferici. Si tratta quindi nel complesso di una metodica d’esame di grande rilevanza clinica adatto ad evidenziare difetti e disordini uditivi cocleari ma soprattutto “retrococleari”, del nervo acustico o “centrali” sia nel bambino che nell’adulto. Un sospetto Neurinoma del nervo acustico rientra pienamente tra le indicazioni di questo esame, ma anche sospette sordità infantili, così come la Neuropatia Uditiva, oggetto di particolare interesse negli ultimi anni.

TIPI E GRADI DI SORDITA’

TIPI DI IPOACUSIA E CORRELATI AUDIOMETRICI

I deficit della funzione uditiva vengono definiti ipoacusie e dal punto di vista clinico-audiometrico vengono schematicamente in quattro forme principali:

• Ipoacusie di trasmissione o conduzione
• Ipoacusie neurosensoriali
• Ipoacusie di tipo misto
• Ipoacusie di tipo centrale

Questa distinzione tiene conto sia di come è fatto il sistema uditivo, sia dei compiti funzionali che ogni porzione svolge.

a) Le ipoacusie di trasmissione o conduzione sono legate ad alterazioni di tipo malformativo, traumatico, e più spesso infiammatorio dell’apparato di trasmissione dei suoni, quindi dell’orecchio esterno ma in special modo dell’orecchio medio. Non determinano mai una diminuzione molto grave, il deficit in genere non supera i 50-55 dB in quanto rimane integro il sistema sensoriale. In audiometria tonale si diagnosticano facilmente in quanto la conduzione per via ossea è integra mentre quella per via aerea è alterata; spesso sono presenti anche alterazioni di tipo impedenzometrico. Così come l’ispezione otoscopica può rilevare segni indicativi.

b) Le ipoacusie neuro-sensoriali (differenziabili a loro volta in forme “sensoriali” o “cocleari” e in forme “neurali” o “retro-cocleari”) sono dovute a cause genetiche, infettive, vascolari, traumatiche, ecc che agiscono sull’apparato di recezione, cioè sull’ organo del Corti innanzi tutto, oppure sulle prime vie neurali periferiche cioè sul nervo acustico (VIII nervo cranico). Nel complesso si tratta di ipoacusie con serie ripercussioni funzionali e con alta percentuale di irreversibilità, tranne casi particolari. Possono variare quanto a gravità di perdita uditiva da forme lievi a forme gravi o profonde fino a casi estremi di perdita totale monolaterale (anacusia) o bilaterale (cofosi). Possono essere forme improvvise, progressive, fluttuanti, congenite. Si riconoscono in audiometria tonale per una pressochè paritetica compromissione sia della via aerea che di quella ossea; le prove audiometriche sopraliminari per rilevare il recruitment o altri segni possono essere interessanti; l’impedenzometria e soprattutto i potenziali evocati ed in qualche misura le OAE possono rivelare alterazioni di rilievo. Per una più precisa diagnosi in alcuni casi si ricorre ad indagini neuro-radiologiche come la Risonanza Magnetica.

c) Le ipoacusie di tipo misto sono semplicemente legate a fattori e cause che agiscono sull’apparato di trasmissione e su quello di percezione contemporanea­mente o, e questa e l’evenienza più frequente, rispettivamente in tempi successivi. Si tratta di eventi malformativi, distrofici, traumatici, flogistici. Tipica è la situazione di otiti croniche in evoluzione o dell’otosclerosi col passare del tempo. La gravi­tà della lesione, dal punto di vista del deficit uditivo, dipende in larga misura dalla maggiore o minore compromissione delle strutture neurosensoriali e quindi audiometricamente si valuta attraverso la maggiore o minore conservazione della conduzione per via ossea (riserva cocleare o gap).

d) Le ipoacusie o sordità centrali sono dovute generalmente a patologie vascolari, neurodegenerative, tumorali, traumatiche a carico delle alte vie nervose uditive, al di sopra del nervo acustico e al di sotto del cervello, oppure a lesioni dell’encefalo e corteccia uditiva (lobo temporale). Si tratta ovviamente di ipoacusie complesse che per la loro individuazione richiedono metodiche audiometriche meno convenzionali come l’audiometria vocale sensibilizzata e soprattutto i potenziali evocati uditivi. In questi casi trovano indicazione pressochè obbligatoria accurate metodiche radiologiche o neuro-radiologiche come la TAC ed in particolare la Risonanza Magnetica.

Il peso clinico e sociale che i vari tipi di ipoacusia vengono ad avere è ben differenziato. Le ipoacusie di conduzione infatti, per la sede anatomica delle alterazioni che ne sono all’origine danno luogo, come si e visto, ad un deficit uditivo in genere non grave; non sono presenti distorsioni del segnale sonoro e in buona parte sono reversibili.

Nelle ipoacusie di tipo misto la gravità del deficit può essere senz’al­tro superiore in relazione alla minore o maggiore compromissione dell’apparato neuro-sensoriale; possono essere presenti variamente al­terazioni anche qualitative della percezione sonora e una maggiore tendenza alla stabilità o alla progressione clinica.

Sono comunque le ipoacusie neurosensoriali quelle che determinano la maggiore compromissione della sensibilità uditiva intesa sia dal punto di vista quantitativo che dal punto di vista della qualità dell’ascolto. Infatti il deficit uditivo può essere di entità varia ma raggiun­gere anche livelli estremi di sordità; le forme neurosensoriali d’altron­de possono dar luogo a distorsioni di frequenza e di intensità con ulteriore disagio nella percezione di suoni e voci. Infine le ipoacusie centrali possono determinare gravi difficoltà nella com­prensione e nella elaborazione concettuale-simbolica dei messaggi acu­stici significativi, specie degli stimoli verbali: in questi casi è poi deleterio ai fini della intellegibilità, ancor più che nelle ipoacusie neurosensoriali, la presenza di rumore ambientale mascherante.

I GRADI DI SORDITA’

(il riferimento, in quanto ancora attuale, è al documento BIAP 1997)

La perdita media è calcolata facendo la media delle quattro frequenze 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz

In caso di ipoacusia asimmetrica la perdita in dB viene moltiplicata per 7 sull’orecchio migliore e per 3 sull’orecchio peggiore, la somma viene divisa per 10.