Le Terapie

LA TINNITUS RETRAINING THERAPY (TRT)

IN LINEE GENERALI VI SONO VARI APPROCCI DI TRATTAMENTO DEGLI ACUFENI; MOLTO DIPENDE DALLA INDIVIDUAZIONE NEL SINGOLO SOGGETTO DEL TIPO DI ACUFENE COME E DEL FATTORE CAUSALE PRINCIPALE OLTRE CHE DEI FATTORI COLLATERALI INFLUENZANTI IL DISTURBO STESSO. NELLA TRATTAZIONE DELLE SINGOLE TIPOLOGIE EFFETTUATA NELLE PAGINE PRECEDENTI SI OFFRE UN CENNO ALLE LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO PER OGNI EVENIENZA SPECIFICA. QUI PERO' DAREMO SPAZIO ALLA NOTA ED INTERESSANTE, MA SPESSO ABUSATA O MAL IMPIEGATA TRT.
La TRT (Tinnitus Retraining Therapy), più nota come "terapia del suono" è una metodica riabilitativa di “desensibilizzazione” messa a punto da Jastreboff all’inizio degli anni ’90. E' la più nota e diffusa fra le terapie basate sul concetto di "sound habituation". Per habituation (abituazione) si intende “il processo inibitorio che sopprime progressivamente la risposta dell’organismo al ripetersi dello stimolo”; è connessa alla perdita o diminuzione di attenzione e reattività in rapporto allo stimolo anche quando lo stimolo rimane invariato; il processo può essere molto diverso da soggetto a soggetto, ma fondamentalmente si può sempre attivare. Questo percorso viene ormai largamente utilizzato in buona parte dei soggetti con acufeni come strategia, come dicevamo, di desensibilizzazione.
La TRT è costituita da: a) un metodo teorico ed operativo, b) un idoneo counseling, c) strumenti ad hoc, genericamente chiamati “generatori”. Da non confondere pertanto la TRT con i soli strumenti.
Nel nostro ambito specifico lo stimolo prodotto dallo strumento e che fa da driver del meccanismo di abituazione è ovviamente uno stimolo sonoro; questo stimolo però non deve essere inteso come semplice “distrattore”, anche se sappiamo bene quale ruolo negativo abbia l’attenzione sulla percezione dell’acufene. I suoni della TRT e la metodica che li utilizza hanno un compito, come vedremo, un po' più complesso ma ottenibile in maniera semplice. Altra caratteristica pratica della TRT è quella di poter essere condotta dal paziente in piena autonomia nelle proprie condizioni di vita. Il suono deve essere di bassa intensità, non deve in alcun modo mascherare l’acufene ma usare un livello dettato dal concetto di “mixing point” (vedi appresso); possibilmente di tipologia naturale, neutra, cioè né sgradevole né particolarmente piacevole, non in grado pertanto di attirare una particolare attenzione su di esso; la stimolazione deve essere priva di eccessive discontinuità di volume.
Il protocollo riabilitativo inizia sempre con un accurato “counseling” con ogni singolo paziente condotto da un counselor esperto di acufeni o da una terapista della riabilitazione acufenologica, ma anche dallo stesso medico audiologo, all’interno dello staff. Il counseling va condotto secondo le corrette regole e i principi generali di tale attività. Si può dire che intraprendere un approccio TRT senza un adeguato counseling è prassi incompleta, scorretta e può portare a parziali insuccessi. Nel nostro Centro il couseling vero e proprio, quindi personalizzato, fa seguito ad un incontro collegiale con i vari pazienti che accedono al servizio e subito dopo la “categorizzazione” clinica del caso; sarà indirizzato solo a quei soggetti che al primo approccio già evidenziano le caratteristiche per una indicazione riabilitativa oppure successivamente allorchè tali caratteristiche emergano tardivamente. Il nostro protocollo di classificazione e categorizzazione da cui scaturiscono i vari tipi di approccio terapeutico fa riferimento al modello ThOSC da noi messo a punto e pubblicato pochi anni fa (THoSC, Tinnitus Holistic Semplified Classification, Cianfrone et al. Annals of Otology, Rhinology & Laryng. 2, 2015).
Laddove si evidenzi che il paziente è avviabile alla TRT si dovrà decidere con quali strumenti e modalità ed accederà ad un couseling (colloquio strutturato) di spiegazione e programmazione. Modalità e strumenti saranno diversi a seconda che il paziente presenti solo acufeni, oppure acufeni associati ad una ipoacusia oppure ad una iperacusia, e a seconda dell’effetto prodotto sul proprio disturbo dal rumore ambientale o viceversa dal silenzio. Il trattamento è largamente basato sulla “terapia del suono” e sul generico concetto dell’"arricchimento sonoro” qui inteso come riduzione nell’arco della giornata, delle ore serali ed in piccola parte in quelle notturne del pre-addormentamento delle eventuali “quote eccessive di silenzio” (nel silenzio la percezione dell’acufene in molti casi tende ad enfatizzarsi ed a polarizzare l’attenzione). La stimolazione acustica più idonea alla desensibilizzazione in pazienti che non necessitano di correzione protesica, quindi non ipoacusici o solo lievemente ipoacusici, è quella prodotta da leggeri suoni non mascheranti, applicati sul lato affetto. Questo approccio richiede l’uso di ”generatori di suono” convenzionali che a guisa di protesi acustiche, si calzano nel meato uditivo. Il suono prodotto con questa modalità è generalmente un “rumore bianco“, un cocktail artificiale di suoni di diversa tonalità. I pazienti con acufeni associati ad una ipoacusia rilevante possono già giovarsi semplicemente di un apparecchio acustico convenzionale il quale, per il semplice fatto di agire come correttore del deficit uditivo, frequente causa di un acufene, può produrre nel medio tempo risultati anche sull’acufene stesso; un ausilio tecnico più idoneo in questo caso specifico può essere l’utilizzazione di apparecchi acustici indossabili di tipo “combinato” (combi): sono costituiti da un amplificatore (per l’ipoacusia) un generatore di suono (per l’acufene) nello stesso dispositivo; verrà usato l’uno o l’altro in base alle istruzioni dell’audiologo, dell’audioprotesista e del counselor TRT. In questi dispositivi combi i suoni emessi possono essere tipo rumore bianco oppure i cosiddetti “suoni frattali” tipo zen. Sempre raccomandabili in tutti questi casi gli apparecchi acustici “open fitting” cioè con inserti auricolari quanto più aperti e meno occludenti possibile.
Ma una modalità TRT a nostro avviso meno complessa ma ugualmente efficace può essere il cosiddetto “Arricchimento Sonoro Ambientale” strutturato secondo i principi TRT (che abbiamo semplificato nell’acronimo ASA). E’ una modalità base della Tinnitus Retraining Therapy ma può diventare in molti casi la modalità terapeutica di scelta e più condivisibile per il paziente sia per l’approccio più naturale che per i costi molto più contenuti. E’ necessario un “generatore ambientale”, se ne trovano di specifici per acufeni, in grado di generare una molteplicità di suoni naturali a scelta: pioggia, vento, mare, cinguettìi ecc. (in base alla nostra esperienza i suoni più idonei si sono rivelati i rumori d’acqua); il tipo di ascolto da noi consigliato è appunto quello naturale in campo libero, cioè ad “orecchio nudo”, quindi né cuffie né auricolari. Anche per l’ASA però è necessario seguire una serie di raccomandazioni dettate all’interno del counseling; tra di esse rimane centrale la regolazione non mascherante del volume al “mixing point”. L’ASA può essere anche utile nelle ore serali e notturne come integrazione alla TRT diurna con generatori indossabili.
Il concetto del mixing point vale per quasi tutti i tipi e modalità di TRT: si tratta sostanzialmente di regolare il volume del dispositivo in maniera tale da essere approssimativamente lo stesso del proprio acufene in modo da creare soggettivamente una percezione miscelata fra i due suoni; è dimostrato che il mascheramento dell’acufene non produce alcun vantaggio terapeutico se non, talvolta, una inibizione momentanea da affaticamento uditivo.
Nell’ambito della terapia del suono si sono fatti strada alcuni approcci più complessi ma non per questo a nostro avviso più efficaci ma che attirano l’attenzione e la curiosità di quei pazienti più tecnologici e appassionati di acustica; questi approcci necessitano di apparecchiature ed istruzioni particolari; i suoni utilizzati possono essere quelli “centrati” ("pitch noise") su alcune frequenze, quelle del proprio acufene o quelle dell’eventuale calo uditivo; sullo stesso concetto si basa l’ascolto della “pitch music”; altre metodiche prevedono l’uso di generatori che lavorano “in opposizione di fase” (phase locking) rispetto al proprio acufene nella non frequente evenienza che questo sia costituito da suoni sinusoidali (toni puri). Queste metodiche prevedono una attendibile acufenometria, prassi che comunque è riservata in fase diagnostica a tutti i soggetti con acufeni.
In tutti i casi di TRT, verrà spiegato al paziente che lo scopo primario è quello di ottenere una graduale desensibilizzazione nei riguardi dell’acufene con una diminuzione progressiva del disagio ed aumento altrettanto graduale della tollerabilità del disturbo; se in tempi brevi si otterrà oltre che una migliore tollerabilità anche parallelamente una riduzione del volume soggettivo dell’acufene, questo sarà oltremodo gradito ma non deve costituire l’obiettivo primario: in genere il primo tipo di risultato determina il secondo. L’obiettivo della riabilitazione è quello di modificare, attraverso lenti fenomeni di “riadattamento neuroplastico”, tutti quei meccanismi nervosi che, in seguito ad un danno od alterazione periferica, spesso della coclea, hanno reagito con fenomeni di ipereccitabilità ed iperattività. Questa iperattività viene infatti interpretata dal cervello proprio sotto forma di suoni anomali cioè di acufeni. In questa fase sarà spesso utile procedere in caso di perdite uditive di rilievo ad una applicazione di moderni apparecchi acustici, se possibile del tipo “open-fitting” cioè non occludenti il condotto uditivo, onde raggiungere più razionalmente gli obiettivi della riabilitazione TRT e restituire all’orecchio il patrimonio di suoni mancanti di cui è rimasto deprivato. Uno dei vantaggi della sound therapy secondo il protocollo TRT a cui si è già accennato è quello di ordine pratico: la possibilità cioè di poter condurre autonomamente il trattamento a casa e comunque durante le normali attività quotidiane o, a seconda della modalità indicata, durante il sonno notturno.
COME SI E' DETTO RIMANDIAMO IL LETTORE AI CAPITOLI SUI SINGOLI SPECIFICI TIPI DI ACUFENE E AL CAPITOLO INTRODUTTIVO "GLI ACUFENI E LE LORO CAUSE" PER UNA SINTETICA VISIONE DELLE LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO.